Gebelik ve Şeker (DİYABET)

1960’lı yıllar Diabetik kadınların gebe kalmaları önerilmezdi. Ancak günümüzde tanıda ve tedaviye yönelik ciddi ilerlemeler kaydedildiğinden diabetik gebelerde izlenen komplikasyonların sıklığı oldukça azaltılmış ve sağlıklı bebeklere ulaşılmıştır.
Gebelik Diabeti, insülin eksikliği, insülin direnci veya her ikisi sonucu gelişen glikozun kan düzeyinin artışı ile (hiperglisemisi) karekterize olup, gebelikte en sık görülen medikal hastalıktır. Tüm gebeliklerin yaklaşık %1-2 sinde mevcuttur. Üreme çağındaki kadınların ise yaklaşık %1 inde diabet vardır ve bunların ¼ ‘ü tip 1 idabettir.

Gebelikte Diabet Tanısı Nasıl Konur?
Yüksek kan glikoz düzeyi ve idrarda glikoz çıkışı olan gebelerde aşikar diabet tanısı kolaylıkla konulur.
Tarama: Gebelik Diabeti taramasında optimal yaklaşımın ne olması gerektiği konusunda kesin bir yaklaşım bulunmamaktadır. Diabet taramasının her gebeye mi yoksa riskli gebelere mi yapılması konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Gebelik diabeti taramasında en çok kabul gören protokoller Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Diabet Birliğine ait verilerdir. Dünya sağlık örgütü kriterleri Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Tarama testinde oral glikoz yükleme testleri kullanılır.
Tanısal test: tarama testi pozitif çıkanlarda tanısal test uygulanılır. Tanısal test 75 gr veya 100 gr glikoz yüklemeden oluşur.
Dünya sağlık örgütü (WHO) 75 gr 2 saatlik glikoz tolerans testini önermekte ve Avrupada sıklıkla bu test uygulanılmaktadır. Ancak Amerikada sıklıkla 100 gr glikoz tolerans testi uygulanılır. Gebeye vereceği rahatlık açısından WHO rehberinin önerdiği 75 gr tekniği 100 gr glukoza göre daha avantajlıdır. Kan alımı hem daha azdır, hem de tek basamaklı olduğu için hastaya aynı gün tanı konulabilmektedir.

Yükleme Testleri Uygulanılması
En az 3 gün kısıtlamasız diet (günde 150 gr karbonhidrat ) verilir. Fiziksel aktivitede kısıtlama yoktur. 8-14 saatlik açlık sonrası sabah alınan numunelerde açlık kan glikoz düzeyi çalışılır. Aç kaldığı sürece hasta su içebilir. 100 gr glukoz 250-300 ml su içine karıştırılarak 5 dakika içinde içilmelidir. Hasta oturtularak bekletilmeli ve bu süre içinde sigara içmemelidir. 1., 2., 3. saat glukoz düzeylerine bakılır.  
Gebeliğe Bağlı Şeker Hastalığında Klinik
Gebelik Diabeti tanısı konulan hastaların yaklaşık yarısında doğumu takip eden 20 yıl içerisinde aşikar diabet gelişmektedir. Gebelik Diabeti annelerin bebeklerinde fetal anomali ve fetal ölüm riskinde belirgin artış saptanmamıştır. Ancak açlık kan glukoz düzeyi yüksek olan Gebelik diabetli gebelerde fetal ölüm ve anomali riski yüksektir. 

Gebelik Öncesinde Diyabeti Olan Gebeler
Gebelikten önce varolan,  tip 1 ve tip 2 olarak 2 grupta incelenen diabeti tanımlar. Fetus ve anne direk olarak diabetle ilişkili çok sayıda ciddi riske sahiptir. Özellikle diabet zemininde oluşan kalp, damar ve böbrek sorunları olan kadınlarda gebelik oldukça problemli geçmektedir.  Genel olarak diabetik gebelerde hipertansiyon, erken doğum, iri bebek, gelişme geriliği, ölü doğum riskinde belirgin artış vardır.

Diyabetin Fetusa Etkileri
Anne karnında kayıp riski %2-4 tür. Ancak diabet tedavisindeki ilerlemeler bu oranı oldukça düşürmüş olmakla beraber doğumsal anomaliller ve bebek kayıpları halen mevcuttur. Açlık kan şekeri 120 mg/dl üzerinde olan gebelerde erken dönemde (%24 )düşük riski yüksektir. Kan şekeri kontrolu düzensiz olan gebelerde 35. haftadan önce doğum 3-4 kat artmıştır.
Tip 1 diabeti olan gebelerin bebeklerinde %5 oranında major problemler mevcuttur. Bu durumun en önemli nedeni ise erken gebelik haftalarında kötü kontrol edilmiş kan şekerine bağlıdır. Gebelik öncesi tedavi alan düzenli kan şekeri takibi yapılan hastaların bebeklerinde doğumsal anomali %2-4 iken, gebelik öncesi tedavi almayan yüksek kan şekeri mevcut olan hastalarda doğumsal anomali riski %7-8 olarak tespit edilmiştir.

Diabetik Annelerin Tarama Testleri
Bebeklerde en sık izlenen anomali kalp ve damarlara ait problemlerdir. Bu nedenle diabetik gebelerde ayrıntılı ultrasonografi ve ayrıntılı fetal kalp incelemesi yapılmalıdır. Yine bu bebeklerde nöral tüp defekti yani sinir sistemi gelişim problemleri sıklığı da artmış olduğundan bu gebelerin tarama testleri (ikili, dörtlü ) mutlaka yapılmalıdır.

Bebeklerin Doğum Kiloları Önemli
Diabetik annelerin bebeklerinde 4500 gr üstü doğumlar oldukça fazladır. (4500 gr dan fazla doğan bebeklerin 1/3 ünün  anneleri  diabetiktir.) İri bebek normal doğumu zorlaştırmakta ve doğum komplikasyonları diabetik anne bebeklerinde daha sık izlenmektedir. Özellikle omuz takılması sıklığı bu bebeklerde artmıştır. Sebebi açıklanamayan ölü doğumlarda diabete özgü bir durumdur. Bu bebekler tipik olarak iri bebeklerdir ve doğuma yakın haftalarda kaybedilir.

Diyabetik Annelerin Bebelerinde Yenidoğan Döneminde Karşılaşılan Problemler
Bu bebeklere doğum sonrası kan şekeri takibi dikkatle yapılmalıdır. Kan şekeri değerleri genellikle düşme eğiliminde olup, bebekler doğum sonrası zaman geçirmeden beslenmeli ve sık sık emzirilmelidir. Aşikar diabeti olan annelerin bebeklerinde tip1 diabet gelişme riski %1-3 tür. Eğer hem anne hem bebe diabetikse bu risk %20 çıkar.

Gebelikte Diyabet Yönetimi
Diabetin tedavisine hasta gebe kalmadan önce başlanılmalı ve her ay yeniden değerlendirilerek riskler kontrol edilmelidir.
1- Erken gebelik kayıplarının ve major anomalillerin önlenebilmesi için; açlık kan şekeri 70-95 mg/dl, tokluk 1.saat  < 140 mg/dl, tokluk 2.saat   < 120 mg/dl olmalıdır.

Son 4-8 hafta boyunca kan şekeri kontrolu konusunda bilgi veren HbA1c düzeyinin normal sınırlarda olması gebelik öncesi sağlanmalıdır. Doğumsal anomaliler açısından en önemli risk faktörü HbA1c nin %10 üzerinde olmasıdır.

2- Diabetik Diyet; Normal kilodaki gebelerde 30-35 kcal/kg kalorinin 3 ana ve 3 ara öğünle alınması önerilir. Düşük kilolu hastalarda 40 kcal/kg, kilolu hastalarda ise 24 kcal/kg olarak diyet ayarlanmalıdır. İdeal diyetin %55’i karbonhidrat, %20’si protein ve 25’i yağ olmalıdır.Ancak doymuş yağ alımı %10’u geçmemelidir. Toplam enerjinin %25’i kahvaltıda, %30’u öğle yemeği, %30u akşam yemeği ve %15’i yatmadan önce alınmalıdır.

3- Egzersiz;  Haftada 3-4 gün 1-2 km lik yürüyüşler kan şekeri düzeyinin regülasyonunda ve yağ metabolizması üzerinde olumlu etkiler sağlar. Gebelikte fizik aktivite gebelikte diabet riskini azaltmakta ayrıca gebelik diabeti tanısı almış kilolu gebelerde insülin ihtiyacını azaltmaktadır.

4- İnsülin tedavisi; gebelik diabeti insülin tedavisinin gerekliliği ve faydası tartışmalı olmakla beraber birçok merkezde sadece diyet ile açlık kan şekeri 105 mg/dl üzerindeki gebelerde insülin tedavisi başlanılmaktadır.

5- Detaylı Ultrason; Hastalarda mutlaka fetal anomali taraması için 18-20. haftalar arasında detaylı ultrasonografisi yapılmalıdır.

6- Genellikle insülin ihtiyacı olmayan gebelik diabetiklerde doğumu erken başlatma yada girişimde bulunma gerekliliği olmamaktadır.
Şeker kontrolünün iyi olmadığı hastalarda ise doğum 37. gebelik haftasından sonra planlanmalıdır.  Eğer ultrasonografide bebeğin tahmini ağırlığı 4500 gr üzerinde tespit edilirse omuz takılması ve omuz çevresindeki sinirlerin zedelenme riskini azaltmak için sezaryan ile doğum planlanmalıdır.

7- Gebeliğe Bağlı Şeker Hastalığında gebelerin bir sonraki gebeliklerinde diabetin tekrarlama riski %40 olduğu için hastanın  tüm gebelikleri yakın izlenmeli ve gebelik öncesi danışma verilmelidir.

8- Gebelik diabet tanısı almış gebeler doğum sonrası 6 ve 12. haftalarda 75 gr 2 saatlik glikoz  tolerans testi ile değerlendirilmelidir. Bu hastalara doğumu takip eden 20 yıl içinde %50 olasılıkla aşikar diabet olacakları ve bunun yanında obezite, hiperlipidemi ve hipertansiyonla karekterize metabolilk sendrom risklerinin yüksek olduğu anlatılmalıdır. Bu grup hastalar yaşam tarzını değiştirmeli, egzersiz yapmalı ve obeziteye karşı diyetine yaşam boyu dikkat etmelidir.